Guy BERCEAU

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Les impératifs médico-légaux
Guy BERCEAU
L ‘accouchement a longtemps été considéré comme « un des plus périlleux voyages qu’un être humain puisse faire au cours de son existence ». La prise en charge moderne du travail dans les structures conventionnelles a donc pour but de limiter les risques de complications, et en particuliers celles liées à l’anoxie fœtale. Pour cette raison l’enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal (RCF) s’est généralisé dans tous les pays occidentaux au cours des trente dernières années. Il a été complété par d’autres moyens de surveillance, dits de deuxième ligne, tels que le pH et les lactates au scalp, l’oxymétrie de pouls fœtal, et plus récemment l’ECG fœtal couplé à l’enregistrement du RCF. La généralisation des moyens de surveillance, et en particulier du RCF, a entrainé une augmentation certaine du taux de césariennes dans tous les pays occidentaux. Elle n’a pas, à l’inverse, abouti à une diminution significative du taux d’encéphalopathies néonatales dont l’origine est multiple (génétique, infectieuse, asphyxique) ni même du taux d’infirmités motrices cérébrales d’origine asphyxique, qui restent aux environ de 2/1000 chez le nouveau né eutrophique à terme, car il s’agit d’une complication qui pour la plupart des cas est acquise en anténatal Les données les plus modernes de la littérature médicale doivent donc amener à revoir nos certitudes sur la pertinence du RCF continu en tant que moyen de surveillance du travail et à considérer d’un œil particulièrement critique certains rapports d’expertise, qui en cas de procédure contentieuse, auraient tendance à établir de façon systématique un lien entre une encéphalopathie néonatale et des anomalies du RCF. Des critères stricts d’asphyxie per partum, universellement reconnus, ont été établis par l’Encephalopathy Task Force (regroupant l’ACOG et l’AAP) en et doivent impérativement être respectés avant d’attribuer une infirmité cérébrale aux conditions du travail. Compte tenu de nos performances médiocres pour la prévention de l’asphyxie fœtale pendant le travail, contrastant avec une médicalisation du travail et de l’accouchement jugée excessive par certains parents et par certains professionnels de la naissance, des alternatives à l’accouchement dans les structures traditionnelles ont été proposées, que ce soit l’accouchement dans maisons de naissance dirigées par des sage femmes, ou même l’accouchement à domicile. La revue de la littérature montre cependant que le modèle hollandais concernant l’accouchement à domicile est à prendre avec réserve, dans la mesure où le nombre d’accouchements à domicile a diminué de moitié en trente ans dans ce pays, et que ce mode d’accouchement est peut être grevé d’une mortalité périnatale supérieure à celle rencontrée au cours d’accouchements dans les structures conventionnelles. De surcroît, il n’est pas certain que l’organisation des accouchements en Hollande donne entière satisfaction à la population, au vu d’une étude récente comparant l’organisation des accouchements en Hollande et en Belgique, pays limitrophe, où les accouchements ont essentiellement lieu en milieu hospitalier. De même, il n’apparaît pas de façon évidente qu’il existe un gain économique net lorsque l’accouchement est fait dans des structures non conventionnelles. Quoi qu’il en soit, si l’accouchement doit être fait dans des structures non conventionnelles, il ne peut l’être que par des sage femmes expérimentées, sur une population de femmes sélectionnées, à bas risque, motivées, informées des possibilités de transfert en urgence dans une structure hospitalière, et dans le cadre d’un réseau formalisé et performant. BIBLIOGRAPHIE : Partie 1 • D. A. Grimes Electronic Fetal Monitoring as a Public Health Screening Program :The Arithmetic of Failure Obstet Gynecol 2010; 116:1397–1400) • K. B. Nelson Can We Prevent Cerebral Palsy? NEJM 2003; 349; 1765/69 • G. D. V. Hankins Defining the Pathogenesis and Pathophysiology of Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy Obstet. Gynecol. 2003;102:628-636 • E. M. Graham Intrapartum Electronic Fetal Heart Rate Monitoring and the Prevention of Perinatal Brain Injury Obstet Gynecol 2006;108:656–66 • M. F. Greene Obstetricians Still Await a Deus ex Machina NEJM 2006; 355: 2247/48 • K. 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