Olivier MOREL

Lieu de travail : Nancy
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Urgences en Salle de Naissance (I): Modalités opératoires du placenta accreta-percreta
Olivier MOREL
Le placenta accreta se définit comme une adhérence anormale du placenta au myomètre.Toute tentative de clivage forcée entre placenta et myomètre en cas de placenta accreta provoque le plus souvent une hémorragie massive lors de la délivrance mettant en jeu le pronostic vital maternel. L’incidence du placenta accreta ne cesse d’augmenter avec un taux variant de 1/500 à 1/2500 selon les séries, augmentation corrélée à l’augmentation croissante du taux d’utérus cicatriciels. Idéalement, le diagnostic doit être évoqué en anténatal dans tous les cas d’insertion placentaire en regard d’une cicatrice utérine. Les techniques d’imagerie, essentiellement l’échographie couplée au mode Doppler et l’IRM, présentent à l’heure actuelle une sensibilité élevée mais une spécificité faible. Les patientes à risque devraient être orientées en pre-partum vers un centre expérimenté disposant d’un plateau technique adapté. La prise en charge conservatrice, consistant à respecter la zone d’insertion placentaire en cas de confirmation clinique de placenta accreta, a largement fait la preuve de son intérêt en termes de prévention des complications hémorragiques, permettant par ailleurs de conserver la fertilité ultérieure. L’attitude extirpatrice ne devrait plus être appliquée. La voie d’accouchement est à discuter en fonction du caractère recouvrant ou non du placenta et du contexte obstétrical général : il est en effet possible d’appliquer la prise en charge conservatrice en cas de naissance par voie basse. Si une césarienne est décidée, le principe opératoire doit être de réaliser une voie d’abord permettant une hystérotomie non trans-placentaire. Il sera ainsi courant de réaliser une incision cutanée médiane puis une hystérotomie corporéale. Cette attitude pourra être adaptée en cas de placenta postérieur recouvrant par exemple. La conservation in situ de l’utérus et du placenta, impliquant des risques post-opératoires hémorragiques et infectieux importants, doit être discutée au cas par cas avec la patiente. En effet, en l’absence de désir de fertilité ultérieure, il est tout à fait légitime de proposer une hystérectomie à placenta en place en per-césarienne. D’autres approches, plus marginales, ont également été décrites : extirpation puis capitonnage de la zone accreta, résection du lit placentaire et myométrial accreta avec plastie utérine. En cas de placenta percreta, le degré d’envahissement des organes de voisinage, notamment gros vaisseaux pelviens, n’est pas évaluable de façon satisfaisante : une attitude conservatrice avec utérus laissé in situ devrait être systématiquement tentée dans ces situations à risque opératoire très élevé en cas de nécessité d’hystérectomie.